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                      十堰市城鎮職工生育保險實施辦法

                      2018-06-08

                      (征求意見稿)

                        第一章  总则

                        第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《湖北省人口与计划生育条例》(以下简称条例)、《湖北省人民政府办公厅关于进一步做好计划生育特殊困难家庭扶助工作的通知》、《省人力资源和社会保障厅 省财政厅 省卫生和计划生育委员会关于转发<人力资源和社会保障部 财政部 国家卫生计生委关于做好当前生育保险工作的意见>》等有关规定,按照市委、市政府关于人口与计划生育工作部署,为维护城镇职工医保参保人员合法权益,保障其生育期间的基本生活和医疗保健,均衡用人单位及参保人员生育费用负担,参考外地市经验做法,结合本市实际,制定本办法。

                        第二条 本市国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织作为用人单位(以下简称用人单位)纳入我市生育保险实施范围。

                        第三条 本市所有参加城镇职工基本医疗保险的用人单位在职职工(以下简称职工)、灵活就业人员及职工未就业且生育保障制度未覆盖的配偶,均列为本市城镇职工生育保险的实施对象。

                        第四条 本市城镇职工生育保险制度在城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医保)制度的基础上组织实施,实行属地管理、社会统筹、单独核算的原则。

                        第五条 生育保险参保登记手续参照基本医保的登记办法办理。

                        第六条 本办法所称的生育是符合国家、省人口和计划生育有关政策规定的生育。

                        第七条 本办法所称的计划生育手术是计划生育政策规定的宫腔内节育器放置(取出)、皮下埋植(取出)、输精(卵)管结扎及复通术等。

                        第八条 建立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收、收支基本平衡”的原则实行风险调剂金下的市级统筹。全市统一政策,基金分级管理。

                        第九条 关于统筹区的确定。职工生育保险实行属地管理。本市城区(含茅箭区、张湾区、十堰经济技术开发区、武当山特区)为一个统筹区,其他各县(市,郧阳区)以县(市,郧阳区)为单位分别为一个统筹区。

                        第二章  管理机构及职责

                        第十条 市人力资源和社会保障局(以下简称市人社局)为市城镇职工生育保险的主管部门。其职责为:

                        (一)貫徹執行國家和湖北省生育保險的法律、法規、規章等有關政策;

                        (二)制定全市職工生育保險政策;

                        (三)負責全市生育保險制度的組織與實施;

                        (四)指導和監督生育保險經辦機構的工作;

                        (五)組織協調生育保險的有關事宜。

                        各縣(市、鄖陽區)醫療保險行政部門負責本行政區域內的生育保險管理工作。

                        第十一条 市医疗保险管理局(以下简称医保经办机构)为市城区城镇职工生育保险的经办机构,其职责为:

                        (一)貫徹執行生育保險各項政策、法規;

                        (二)編制生育保險基金收支預、決算;

                        (三)負責生育保險基金的籌集、待遇支付和協議醫療機構管理;

                        (四)負責全市生育保險各項財務會計報表、統計報表的彙總和填報工作;

                        (五)負責生育保險業務咨詢、查詢服務工作。

                        (六)指導和監督各縣市區生育保險經辦機構的工作。

                        各縣(市、鄖陽區)人力資源和社會保障行政部門所屬的醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)負責本行政區域內的生育保險具體經辦工作。

                        第十二条 用人单位主要职责:

                        (一)執行生育保險的政策、規定,並做好宣傳工作;

                        (二)負責本單位生育保險有關報表的呈報工作;

                        (三)及時足額繳納生育保險費;

                        (四)負責本單位職工生育、職工計劃生育手術、職工配偶生育或計劃生育手術醫療費用審核報銷;

                        (五)負責對本單位職工執行生育保險有關政策情況的監督和管理;

                        (六)承辦有關生育保險的其他事宜。

                        第十三条 生育保险协议医疗机构主要职责:

                        (一)執行生育保險的政策、規定;

                        (二)承辦生育保險醫療服務,並制定相關的管理制度;

                        (三)負責參保職工生育、計劃生育手術及並發症就醫情況的信息登記、彙總,並按規定及時向醫保經辦機構傳送信息和報送有關報表;

                        (四)負責對本單位工作人員執行生育保險政策、規定情況的監督、檢查;

                        (五)承辦有關生育保險的其他事宜。

                        第十四条 财政、卫生计生、价格等部门按照各自职责,协助人力资源和社会保障行政部门开展生育保险工作。

                        第三章  生育保险基金筹集和管理

                        第十五条 生育保险费由社会保险费征收机构负责征收,与基本医保费统一征缴,采用基本医保费缴费基数。

                        生育保險費的費率標准爲0.5%。

                        第十六条 生育保险费全部由用人单位缴纳,列支渠道与基本医保费相同,职工个人不缴纳生育保险费。

                        第十七条 上年度职工月平均工资无法确定的,按照上年度本市职工月平均工资计算。

                        第十八条 灵活就业人员生育保险费全部由本人缴纳。

                        第十九条 用人单位被依法宣告撤销、解散和破产以及由于其他原因宣布终止的,应当在资产清算时,按照本市上年度人均生育保险基金支付的生育保险待遇水平,预留已怀孕女职工生育保险费。

                        第二十条 生育保险费费率需要调整时,应根据全市生育保险基金收支情况,由市人社局会同市财政局提出调整方案,报市人民政府批准后公布施行。

                        第二十一条  生育保险基金由下列各项资金构成:

                        (一)用人單位及靈活就業人員繳納的生育保險費;

                        (二)生育保險基金的利息;

                        (三)生育保險費的滯納金;

                        (四)依法納入生育保險基金的其他資金。

                        第二十二条 生育保险基金应当存入社会保障基金财政专户并实行预算管理,单独建账,分账核算,专款专用,任何单位和个人不得挪作他用。

                        存入銀行的生育保險基金參照城鎮職工基本醫療保險基金計息辦法計息。

                        第二十三条 生育保险只建统筹基金,不建个人账户。

                        第二十四条 生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则筹集和使用。

                        實行風險調劑金制度。由縣市區及時上解市人力資源和社會保障行政部門和市財政部門下達的風險調劑金金額至財政專戶。生育保險基金當年結余低于5%或超過20%時,統籌區人社部門應會同財政部門提出基金預警意見,報同級人民政府批准後實施。當年産生赤字的,先從曆年累計結余中支付,仍有缺口的,由市級風險調劑金適當調劑,最高調劑額度原則上不超過上年上解調劑金的2倍,調劑不足部分由同級財政解決。

                        縣級以上人民政府在生育保險基金出現支付不足時,給予補足。

                        第二十五条 强化基金监管。利用大数据建立生育保险费用监控预警和数据分析平台,加强医保智能审核和实时监控。强化基金监督和审计,加强预决算管理,严格规范基金支出,确保基金安全、平稳运行。

                        第二十六条 明确基金不予支付的情形。生育保险基金不予支付下列生育、计划生育手术医疗费用:

                        (一)治療不孕症、早孕反應及保胎的;

                        (二)因犯罪、酗酒、自傷、他傷造成妊娠終止的;

                        (三)屬于新生嬰兒的醫療費用;

                        (四)因醫療事故所致的;

                        (五)不符合《條例》規定的生育條件未采取長效避孕措施終止妊娠的;

                        (六)違反國家或省人口與計劃生育政策規定生育的;

                        (七)在國外或者香港、澳門特別行政區以及台灣地區生育和實施計劃生育的;

                        (八)未經批准自行恢複生育手術的;

                        (九)治療生育和計劃生育並發症及合並症的;

                        (十)不屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施及支付標准目錄規定項目的;

                        (十一)單位欠費期間職工及配偶發生的生育費用;

                        (十二)靈活就業人員欠費期間的;

                        (十三)未經批准在非協議醫療機構就醫的;

                        (十四)生育超過4個月未申領或施行計劃生育手術超過4個月未申請享受生育津貼的;

                        (十五)其他應當由個人負擔的。

                        第四章   生育保险待遇范围、标准

                        第二十七条 生育保险待遇包括产前检查费用、生育医疗费用和生育津贴。

                        第二十八条 将符合计划生育政策和本办法规定的产前检查费用纳入职工生育保险基金支付范围,限额为100元,实行按人头付费。

                        第二十九条 职工(灵活就业人员)享受的生育医疗费用包括下列各项:

                        (一)生育醫療費用,即女職工在孕産期內因懷孕、分娩發生的醫療費用,包括符合國家和省規定的産前檢查的費用,終止妊娠的費用,分娩住院期間的接生費、手術費、藥費的費用。

                        (二)計劃生育的醫療費用,包括放置或者取出宮內節育器,施行輸卵管、輸精管結紮或者複通手術、人工流産、引産術等發生的醫療費用。

                        (三)法律、法規、規章規定的其他醫療費用。

                        第三十条 参加本市职工生育保险的职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇,按职工所在统筹地区城乡居民生育保险待遇标准执行。

                        第三十一条 生育保险基金支付生育医疗费用(含产前检查费用),实行按病种付费,标准分别为:

                        (一)懷孕不滿4個月終止妊娠400元;

                        (二)懷孕滿4個月不滿7個月終止妊娠800元;

                        (三)懷孕7個月以上的終止妊娠按順産待遇支付;

                        (四)自然分娩(順産)2200元;

                        (五)難産(剖宮産)3600元;

                        (六)多胞胎生育的,每多一胎增加200元。

                        第三十二条 生育保险基金支付计划生育医疗费用,实行按病种付费,标准分别为:

                        (一)放置(取出)宮內節育器補貼爲50元;

                        (二)皮下埋植術補貼爲75元;

                        (三)輸精管結紮術爲150元;

                        (四)輸精管複通術爲750元;

                        (五)輸卵管結紮術爲250元;

                        (六)輸卵管複通術爲900元。

                        第三十三条 女职工治疗妊高(子痫)、产后大出血、产褥感染、前置胎盘、子宫破裂、羊水栓塞、胎盘粘连7种分娩期并发症(其他并发症除外)及生育期间其他疾病的医疗费,按照基本医保有关规定支付。

                        第三十四条  计划生育手术并发症产生的医疗费用由基本医疗保险基金支付。计划生育手术并发症的鉴定和管理工作按照《国家人口计生委关于印发计划生育手术并发症鉴定管理办法(试行)的通知》(人口科技[2011]67号)执行。

                        第三十五条 生育津贴待遇职工应当享受的生育津贴,按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30天再乘以规定的假期天数计发。

                        用人單位上年度職工月平均繳費工資,按照社會保險經辦機構核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的,生育津貼以本單位本年度職工月平均工資爲基數計算。

                        第三十六条 发放生育津贴的天数为:

                        (一)女職工生育享受産假:懷孕不滿4個月終止妊娠的15天;懷孕滿4個月終止妊娠的42天;順産的128天(分娩後新生兒死亡的98天);難産(胎頭吸引、産鉗助産、臀位助産、臀位牽引)或剖宮産的在順産的基礎上增加15天;多胞胎生育的,每多生育一個嬰兒增加15天。

                        (二)享受計劃生育手術産假:放置宮內節育器的1天;取出宮內節育器的2天;單獨施行輸精管結紮的7天;單獨施行輸卵管結紮的21天;施行輸卵管或者輸精管複通手術的,14天。同時施行兩種節育手術的,合並計算假期。

                        (三)單位參加生育保險的,男職工可享受15天護理假津貼。

                        第三十七条 职工依法享受的生育津贴,按规定免征个人所得税。

                        生育津貼與産假期間職工本人工資不能重複享受。

                        第三十八条 灵活就业人员参加生育保险,只享受生育医疗费用报销待遇,不享受生育津贴。

                        第三十九条 我市党政机关及财政全额预算管理的事业单位女职工生育的,其生育医疗费用在职工生育保险协议医疗机构直接结算,生育津贴按原工资渠道解决。

                        第四十条  职工失业前已经参加生育保险的,其在领取失业保险金期间发生符合本规定的生育医疗费用,从生育保险基金中支付。

                        第五章  生育保险待遇享受条件

                        第四十一条 用人单位为其职工、灵活就业人员正常足额缴纳生育保险费的第2个月起可享受计划生育手术医疗待遇。

                        參加生育保險的女職工生育時,用人單位爲其正常足額繳費已滿12個月及以上,仍在單位繼續參加保險的,且符合國家、省、市計劃生育政策規定的,可享受生育醫療待遇和生育津貼。

                        生育保險正常足額繳費不計算補繳時間,中斷生育保險繳費記錄的,從最後一次中斷後開始正常足額繳費時起計算連續繳費時間。

                        第四十二条  实施计划生育避孕节育手术和复通手术,必须符合计划生育政策。

                        第四十三条 用人单位(灵活就业人员)欠费期间生育的,职工、灵活就业人员的生育医疗费用由用人单位(灵活就业人员)负担,生育保险基金不予支付。

                        第六章   就医管理与医疗费用结算

                        第四十四条 生育保险的用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准,按照本市基本医疗保险有关规定执行。

                        第四十五条 实行定点医疗机构协议管理。职工生育及计划生育手术就医实行定点管理。一般情况下,职工生育应在本统筹区内设置有产科的基本医保协议医疗机构就医;职工计划生育相关项目应在本统筹区内协议妇幼保健计划生育服务机构或具有计划生育服务资质的医保协议医疗机构就医。就医应出示社会保障卡、生育证或生育登记凭证(以下简称生育证)和相关手续。

                        醫保經辦機構應當與生育保險定點醫療機構簽訂服務協議,並將全部已簽訂服務協議的生育保險定點醫療機構名單向社會公布。

                        第四十六条 生育保险协议医疗机构应对女职工生育、计划生育医疗单独管理,提供生育或计划生育医疗服务时应执行湖北省基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录的有关规定。协议医疗机构诊疗结束后应将生育证复印件留存入病历。

                        第四十七条 参保人员在本市就医发生的符合规定生育医疗费用由统筹地区医保经办机构与协议医疗机构直接即时结算。生育医疗费中应由个人负担的,由本人现金结算。对于因特殊情况发生垫付生育医疗费用的或符合国家生育政策但因生育证信息不匹配等原因不能即时结算的,先由本人全额现金垫付,出院后由用人单位到医保经办机构按规定报销。

                        協議醫療機構即時結算的生育醫療費相關信息應及時上傳至醫保經辦機構,醫保經辦機構按結算辦法與協議醫療機構結算。

                        第四十八条 对于按病种付费的生育医疗费用和计划生育医疗费用,实际发生费用高于限额标准的,按限额标准支付;低于限额标准的,按实际发生费用支付。

                        第四十九条 未经批准在非协议医疗机构就医的生育或计划生育医疗费,生育保险基金不予支付。

                        第五十条 参加十堰市生育保险但因工作原因常驻外地(十堰市以外)的,或因生育需要异地就医(十堰市以外)的,参照我市城镇职工医保、城乡居民医保关于异地就医的管理办法办理异地就医手续后,发生符合生育保险支付范围的费用,按照本市生育保险有关规定支付。

                        第五十一条 参保人员在异地(指十堰市以外)发生的产前检查费、生育医疗费和计划生育手术费,先由个人垫付,由用人单位在女职工生育或终止妊娠次月起的12个月内,统一向参保地医保经办机构申报。费用的审核和支付标准,按照本市生育保险规定执行。具备异地就医联网结算条件的,可实行异地就医联网结算。

                        第七章  待遇申报与费用拨付

                        第五十二条 职工垫付的生育医疗费,由用人单位凭以下资料向参保地医保经办机构及时申报。

                        1、生育保險待遇審批表(一式兩份);

                        2、本人身份證及複印件;

                        3、本人結婚證及複印件;

                        4、出生醫學證明及複印件;

                        5、出院記錄和住院發票原件。

                        第五十三条 对用人单位申报的职工及职工配偶生育医疗费用,医保经办机构应及时审核。符合支付条件的,医保经办机构应当在接到申请后45日内将准予支付的费用拨付至用人单位,由用人单位支付给职工本人,不得截留和占用。不符合支付条件的,应当在45日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。

                        職工配偶已享受城鄉居民醫保生育保險待遇的,不再重複享受。

                        靈活就業人員的生育醫療費用由醫保經辦機構撥付至其本人在銀行設立的醫療保險存款賬戶。

                        第五十四条 职工应在产后、术后4个月以内到参保地医保经办机构申请享受生育津贴待遇。所需资料同第五十二条规定。

                        生育津貼由醫保經辦機構一次性發放給職工。

                        第八章  法律责任

                        第五十五条 用人单位未按照规定为职工办理生育保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理;造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的,由用人单位按照本规定及所在统筹地区规定的生育保险待遇标准向职工支付相关费用。

                        用人單位未足額申報本單位職工工資總額造成職工生育津貼損失的,由用人單位負責賠償。

                        第五十六条 用人单位未按照本规定将生育津贴足额支付给职工的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,可对用人单位处2000元以上2万元以下的罚款。

                        第五十七条 隐瞒事实真相、出具伪造或者以其他不正当手段参加生育保险的,由社会保险行政部门责令改正,并处2000元以上2万元以下的罚款;相关人员已享受生育保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回社会保险经办机构支付的生育保险待遇费用,并处相应金额2倍以上5倍以下的罚款。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

                        第五十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他欺骗生育保险基金支出或者骗取生育保险待遇的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

                        第五十九条 各级人力资源和社会保障行政部门、社会保险费征收机构、医疗保险经办机构及其工作人员未依法履行生育保险工作职责或者在生育保险工作中有违法行为的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

                        第六十条 用人单位或者个人认为人力资源和社会保障行政部门、社会保险费征收机构、医保经办机构的具体行政行为侵害其生育保险权益的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

                        個人與用人單位發生生育保險待遇及損失賠償等方面爭議的,按照勞動爭議處理的有關規定處理。

                        第九章  附则

                        第六十一条 对有再生育意愿的计划生育特殊困难家庭夫妻,参加职工生育保险的,涉及取环、输卵(精)管复通等计划生育手术及再生育医疗费用按本通知规定纳入支付范围。

                        第六十二条 生育保险关系转移到其他统筹地区(十堰市以外)或职工死亡的,生育保险关系自行终止。

                        第六十三条 本办法下发前职工生育的,按原办法解决。

                        第六十四条 本办法涉及的生育保险统筹项目及保障水平,国家和湖北省有新规定的,按国家和湖北省规定执行。

                        第六十五条 原《市人民政府办公室关于印发十堰城区职工生育保险暂行办法的通知》(十政办发[2007]155号)、《关于推进生育保险市级统筹工作的通知》(十人社发[2011]104号)文件同时废止。

                        第六十六条 本办法由500彩票负责解释。有效期五年,自2018年7月1日起至2023年6月30日止。

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